Il tumore alla prostata non è un business

Dopo il grido di allarme di eminenti specialisti, diversi enti ed organizzazioni stanno rivedendo la loro posizione sullo screening PSA, come l’Associazione Europea di Urologia che ha raccomandato di rivedere tutte le linee guida in materia facendo attenzione, però, ad evitare il rischio di sovra diagnosi o di sovra trattamento, come avveniva prima, e valutare lo specifico screening individuale nel  contesto di caratteristiche obiettive come l’età, la storia clinica familiare, l’esame rettale, lo stesso volume della prostata e lo stile di vita del paziente

– Francesco Gaeta * –

Come sempre faccio allorquando tratto di argomenti riguardanti la mia specializzazione di urologo, inseguo un linguaggio semplice e diretto affinché tutti possano capire di che cosa io stia parlando e non soltanto gli addetti ai lavori.  Specialmente se, come nel nostro caso, l’argomento è delicato perché riguarda una ghiandola dell’apparato genitale maschile ed i suoi diversi risvolti patologici non sempre ad esito favorevole: la prostata.

Ebbene – giusto per entrare subito nel vivo dell’argomento – bisogna preliminarmente spiegare ai frequentatori del blog che la principale funzione di questa ghiandola è di produrre uno dei costituenti dello sperma, il liquido prostatico, contenente gli elementi indispensabili per facilitare il trasporto degli spermatozoi verso l’ovulo femminile, perciò si capisce quanto sia importante una prostata sana per la procreazione e per una buona vita sessuale. Nel caso di una sua alterazione – come può verificarsi in diverse malattie dalla semplice prostatite al tumore, od in caso di manipolazioni clinica – si può avere il passaggio nel sangue di una più elevata quantità di questo Antigene Prostatico Specifico o PSA. Ciò è rilevabile mediante un esame clinico che misura il livello di PSA nel sangue dove, in presenza di una prostata funzionante, ve ne passa soltanto una piccolissima quantità, assumendo come valori normali quantitativi fino a 4 nanogrammi/ml, mentre valori tra i 4 ed i 10 nanogrammi/ml sono da considerarsi campanelli di allarme, mentre valori superiori ai 10 nanogrammi/ml sarebbero indicativi di un’eventuale neoplasia prostatica.

L’uso questo marker scoperto nel 1970, se negli anni ha prodotto un calo della mortalità per carcinoma della prostata, dall’altra parte ha innescato fenomeni di sovra-diagnosi e di sovra-trattamento, come dire una serie di falsi positivi e di interventi chirurgici probabilmente non necessari. Tutto questo ha determinato nel 2012 la pubblicazione delle raccomandazioni della Task force dei servizi preventivi degli Stati Uniti (la United States Preventive Services Task Force) sullo screening con il PSA, che ha scatenato una serie di opposte reazioni tra gli urologi, i quali hanno appoggiate tali raccomandazioni, e gli oncologi che hanno, invece, preferito seguire la strada opposta.

La conseguenza, diretta ed immediata, dell’intervento della task force americana è stata una riduzione dello screening basato sul PSA. Ciò è avvenuto anche in molti Paesi europei dove i medici generici ed i pazienti sono stati condizionati a non prescrivere/eseguire più lo specifico test per la diagnosi precoce. In più  proprio lo scopritore del PSA, il patologo statunitense presso l’Università dell’Arizona Richard J. Ablin, pubblicò nel 2016 un libro dal titolo “Il grande inganno sulla prostata”, nel quale affermò che l’industria farmaceutica aveva abusato del suo test per meri scopi commerciali e che il suo abuso stava provocando un disastro per la salute pubblica, inducendo a medicalizzare migliaia di uomini per sottoporli ad interventi di asportazione della prostata anche in presenza di tumori indolenti e che sarebbero progrediti, né avrebbero raggiunto altre sedi.

Funzionalità della prostata

Libri PSA Prostata

PSA - I favorevoli al test

Il patologo statunitense Richard J. Ablin

L'urologo tedesco Peter Albers

L'urologo italiano Francesco Gaeta

 

In verità, per quanto trovassi obiettive le critiche del professor Ablin sull’abuso del suo test e soprattutto sul fatto che il PSA da solo non è indicativo, temetti che dopo una tale autorevole critica la sanità pubblica, sempre in ambasce economiche, ne avrebbe approfittato per screditare l’uso routinario e di screening del test in modo da non doverlo fornire in convenzione, con gravi conseguenze sulla salute degli assistiti maschi. Ciò perché spesso nel campo della medicina non si riesce a trovare una linea di condotta che stia nel giusto mezzo, e cioè che sia ispirata dalle conoscenze scientifiche e mediata in loco dalle valutazioni dei singoli specialisti che operano sul terreno.

A che cosa ha portato tutto questo nel giro di qualche anno? Al fatto che la mortalità per cancro alla prostata è aumentata in diversi Paesi, superando addirittura, nel maschio, quella del cancro del colon retto e balzando, così, al secondo posto nella graduatoria mondiale dopo quella del tumore al polmone. La diagnosi tardiva del carcinoma prostatico avanzato è probabilmente il riflesso condizionato di questa tendenza a trascurare lo screening per la patologia prostatica. Un buon motivo, quest’ultimo, che ha indotto l’Associazione Europea di Urologia a pubblicare un documento sul problema invitando gli organi europei a ridiscutere la necessità di programmi di screening basati sulle popolazioni del nostro continente durante la “giornata europea di sensibilizzazione sul cancro alla prostata”. I punti salienti di tale documento sono quattro:

1. misure volte a ridurre al minimo il rischio di sovra-diagnosi e di sovra-trattamento;
2. screening individualizzato basato su di un PSA che tenga conto di altre caratteristiche cliniche del paziente come l’età, la storia familiare, l’esame rettale digitale e il volume della prostata;
3. utilizzo della risonanza multi parametrica che ha sostanzialmente modificato il paradigma del cancro alla prostata localizzato. Le immagini di tale risonanza sono caratterizzate da un’elevata sensibilità e da un valore predittivo negativo per la malattia e, allo stesso tempo, trascura il cancro alla prostata insignificante. Pertanto, la risonanza multi parametrica è stata proposta come un primo test per identificare i maschi con livelli elevati di PSA e che dovrebbero essere considerati per una biopsia. L’uso della risonanza prima della biopsia della prostata permetterebbe la detenzione di una percentuale più elevata di tumori alla prostata significativi e ciò comporterebbe una riduzione di oltre il 10% della diagnosi di malattie insignificanti, e del 30% il numero di biopsie;
4. proposti diversi bio-marcatori molecolari per identificare un cancro alla prostata significativo e, tuttavia, essi non dovrebbero essere considerati alternativi allo screening PSA e, soprattutto, non devono essere utilizzati come test riflessivi perché forniscono   informazioni gratuite che  migliorano la  previsione del cancro alla prostata ad alto grado di malignità.   La loro integrazione con altri strumenti come la risonanza multi parametrica potrebbe, in ultima analisi, ridurre il numero di biopsie non necessarie.

Le conclusioni dell’Associazione Europea di Urologia sono, pertanto, che dopo tutte le prove presentate, l’Unione europea non può più continuare a trascurare la causa più comune di cancro nei maschi europei.

Tengo a chiarire al lettore de Il Rullo che, pur senza indugiare in intollerabili atteggiamenti di “piacioneria clinica” a spese della comunità, forse il maschio italiano dovrebbe rivedere la sua posizione in termini di prevenzione sanitaria e iniziare a considerare quello che ho definito “Checkup prostata” come una attività importante da effettuare sulla soglia dei 50 anni ed anche qualche anno prima, in presenza di familiarità positiva, aggiungendo sempre il PSA al novero degli esami clinici ai quali sottoporsi, anche per un fatto pratico: uno screening con il PSA – visita urologica e pochissimi altri esami come l’uroflussometria e l’ecografia –  costerebbe al paziente e al SSN molto meno di un eventuale terapia cronica per la patologia benigna in stato avanzato, o per un  intervento chirurgico con relativa spedalizzazione del paziente nei casi più gravi.

In proposito sono perfettamente d’accordo con l’assunto del medico modenese del Seicento Bernardino Ramazzini il quale, se non ricordo male, esortava a prevenire piuttosto che a curare. Anche se la prevenzione dovesse richiedere del tempo aggiungo io … perché alla fine uno dei grandi problemi della medicina oggi è il tempo, non è tanto il pericolo che essa si trasformi in un mero business quanto quello della mancanza di tempo (e di soldi!) per la prevenzione.

* Specialista in Urologia, Andrologo Certificato dalla Società Italiana di Andrologia (S.I.A.), Capo Dipartimento Chirurgia e responsabile del Servizio di Urologia e Andrologia del Centro Ospedaliero Militare di Milano.